看到這個題目，肯定很多朋友會跳起來問：無論是醫(yī)療服務供應方的多樣性，還是健康保險公司的實力，還是各種技術創(chuàng)新、互聯網醫(yī)療創(chuàng)新，美國無一不是走在世界前列，在美國醫(yī)療領域自由市場，組織效率如此之高，你為什么說他是個“壞榜樣”呢？難道不值得中國學習嗎？

別著急，這里并不是要否定美國的醫(yī)療體系，而是對于中國來說，要借鑒某一體系的經驗，首先要看鞋子穿在腳上合適不合適。我們可以仔細想想，一個人均 GDP 54,629 美金的發(fā)達國家和一個人均GDP 7,590 美金的發(fā)展中國家究竟在哪些層面有可比性？一個醫(yī)療支出占GDP17.5%的國家，和一個剛剛建立全民醫(yī)保體系、醫(yī)療支出占GDP 5.5%的國家，在哪個維度上可以去比較？

我們來看看美國醫(yī)療體系的整體結構

根據 Health Affaires 的數據，2014年美國醫(yī)療支出30,313億美金，占整個GDP的17.5%，當年美國GDP總量為173,481億美金，其中自掏腰包的支出為3,298億美金，占支出的10.8%；美國總人口3.18億，人均醫(yī)療支出 9,523美金，人均GDP54,502美金。2014年，美國醫(yī)療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅。

私立非營利性醫(yī)院為主力軍，同時醫(yī)療預防體系薄弱

從醫(yī)療服務供應體系來說，美國的基層醫(yī)療全部由私人開業(yè)的家庭醫(yī)生來完成，這些家庭醫(yī)生的初級醫(yī)療保健服務，往往包含在某一個醫(yī)療保險的網絡內，擔當健康守門人的角色。

從醫(yī)院的床位資源看，美國只有15%的床位屬于政府舉辦的公立醫(yī)院，約70%的床位屬于私立非營利性醫(yī)院，約15%的床位屬于私人營利性醫(yī)院。根據美國The American Hospital Association 2016年的數據，美國一般醫(yī)院（除監(jiān)獄醫(yī)院、大學醫(yī)務室等）數量為4,926 家，其中政府舉辦的醫(yī)院為1003家，占20.3%；私立非營利性醫(yī)院為2,870家，占58.2%；私立營利性醫(yī)院為1,053家，占21.3%。

從資源上看，美國社會辦醫(yī)數量占80%，但私立非營利性醫(yī)療機構居主導地位。美國對醫(yī)院的所有制保持開放態(tài)度，不像日本那樣，禁止私立營利性醫(yī)院。在自由和寬松的環(huán)境下，美國醫(yī)療服務提供方包括：醫(yī)院、自由執(zhí)業(yè)的各類醫(yī)生集團、個體診所、合伙診所。

在美國，醫(yī)療服務領域的理念還是以治療為主，比如人們做一個置換關節(jié)的手術會很容易，但在預防慢性病方面，美國做得并不好。

醫(yī)療資源越來越聚集，私立保險公司消耗了過多社會資源

從整個保險體系來看，美國政府承擔了65歲以上老年人、貧困人口和殘疾人的醫(yī)療保險，它們分別是 Medicare 和 Medicaid，私立保險機構覆蓋了至少56%的人群。2012年前，美國并不要求人們強制購買保險，2012年奧巴馬ACA法案出臺后，要求大部人強制購買保險，要求雇主必須為員工購買保險。當然，現在奧巴馬醫(yī)改還在2016年的大選中風雨飄搖，其命運并不確定。

美國的保險網絡有各種模式，最典型的是管理式醫(yī)療機構HMOs，比如凱撒集團，在這個保險體系內設定了嚴格的分級診療體系，保險人必須選擇一位家庭醫(yī)生，轉診后才能報銷，在HMOs體系外，保險公司不負擔任何開支。

在保險公司、醫(yī)療服務、患者、醫(yī)藥企業(yè)多方博弈的生態(tài)下，最大的贏家是保險公司。根據美國的statistic網站，2014年美國life and health insurance industry 的收入達到8779億美元（圖1）。其次是醫(yī)藥市場，2014年美國醫(yī)藥市場為3740億美元（圖2），占全世界醫(yī)藥市場的40％。最后是醫(yī)療器械市場，2014年美國醫(yī)療器械市場為1360億美元（圖3）。

隨著保險公司話語權越來越強，美國的醫(yī)療服務機構呈現這樣一個趨勢：個體診所面對保險談判精疲力盡，很多個體診所要么改去加拿大執(zhí)業(yè)，要么干脆關掉診所被醫(yī)院雇用。單體醫(yī)院趨于聯合，增加與保險公司談判的籌碼。醫(yī)生集團也由小規(guī)模，逐漸多學科聯合，原因之一是：增加和保險公司談判的力度。

保險公司的行政和管理成本，給社會帶來了沉重的負擔。根據美國媒體報道，美國醫(yī)療支出中有21%花在了行政管理成本上，其中85%來源于私人保險公司（來源1）。

最大的問題是：醫(yī)療投入和健康產出不成正比

健康結果和財務可持續(xù)性，幾乎是美國醫(yī)療體系最受詬病的靶點。美國用了占GDP 17.5%的費用，最后獲得的人均壽命與人均醫(yī)療支出僅為美國零頭的古巴相差不遠。從健康產出看，美國的人均壽命低于其他OECD（經濟合作與發(fā)展組織）國家，特別是發(fā)達國家水平。

2014年，美國醫(yī)療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅，平均每個人的醫(yī)療開支為9,523美金。在過去的35年里，美國在總商品和服務上的消費以年平均7.2%的速度在增長，而醫(yī)療保健的消費增長率卻高達9.8%。

美國醫(yī)療保健的費用增長長期高于整體經濟的增長，為此美國聯邦政府、企業(yè)雇主和家庭都承擔了巨大的財務壓力。美國《Ameiricas’ Bitter Pill 》這一書的反思：醫(yī)療費用也是美國家庭最大的單體消費和支出項目，這些支出包括個人自費，也包括支付的保費。根據 Health Affaires 的數據，2014年在美國3萬億美金的醫(yī)療支出中，財務分擔分別如下：households （家庭）占28%，federal government（聯邦政府）占28%，private businesses（私人企業(yè)）占20%，local govements（地方政府）占17%。

我們小結一下美國醫(yī)療體系的特點

第一，美國在醫(yī)療創(chuàng)新方面的各項投入比任何國家都高，在新技術和新藥品的使用上，美國也走在全球前列。

第二，美國以商業(yè)保險為主流的分散支付方在控制醫(yī)療費用上漲方面合力不足。雇主的醫(yī)療負擔越來越重，另外為了增加和保險公司談判的籌碼，醫(yī)院趨向于集中、聯合，導致供給方集中，個體診所的生存空間越來越窄。

第三，美國基礎醫(yī)療體系薄弱，特別是預防為主的醫(yī)療體系，導致很多慢性病和老年疾病沒有得到積極干預，從而推高了整體費用。

第四，美國商業(yè)保險的運行機制抬高了整個行業(yè)的行政成本，極大地消耗了社會資源。

第五，美國在疾病治療上投入了大量費用，而在慢性病、老年疾病等健康干預上卻非常被動，包括肥胖在內的生活方式疾病長期困擾著美國。

看到這里我們就會明白，為什么美國醫(yī)療支出高得出奇。美國多樣化的醫(yī)療服務體系和市場競爭機制，值得中國學習。但我們也必須明白，一個國家的健康醫(yī)療體系必須在醫(yī)療質量、醫(yī)療提供效率、健康結果和財務上保持平衡，觀察美國醫(yī)療體系可以帶給我們很多反思：比如更理解基礎醫(yī)療對于中國未來的重要性；警惕醫(yī)?；I資擴容后帶來的財務可續(xù)性壓力；加強慢病管理和健康干預等等。